Inibidores SGLT2 e Saúde Óssea: Riscos de Fratura que Você Precisa Conhecer

Se você ou alguém que você conhece está usando um medicamento para diabetes da classe dos inibidores SGLT2, é importante entender um risco que ainda gera dúvidas: a fratura óssea. Muitos pacientes ouvem falar disso e ficam assustados. Mas a realidade é mais complexa do que parece. Nem todos os inibidores SGLT2 têm o mesmo efeito nos ossos. E nem todos os pacientes correm o mesmo risco.

O que são inibidores SGLT2 e como eles funcionam?

Inibidores SGLT2 são medicamentos usados para tratar diabetes tipo 2. Eles funcionam de um jeito diferente dos outros remédios: em vez de estimular o pâncreas ou melhorar a sensibilidade à insulina, eles fazem os rins eliminarem o excesso de açúcar pela urina. Isso reduz a glicose no sangue. Os principais representantes dessa classe são canagliflozina (Invokana), empagliflozina (Jardiance) e dapagliflozina (Farxiga). Eles também ajudam a proteger o coração e os rins - benefícios comprovados em estudos grandes com milhares de pacientes.

Mas, por volta de 2015, surgiram alertas sobre um possível efeito colateral: aumento no número de fraturas. Esse sinal veio principalmente de um estudo chamado CANVAS, que analisou a canagliflozina. Desde então, médicos e pacientes passaram a se perguntar: isso vale para todos os medicamentos dessa classe? Ou só para um?

Canagliflozina: o único que realmente preocupa

Aqui está o ponto mais importante: canagliflozina é o único inibidor SGLT2 com evidência clara de aumento no risco de fratura. Em estudos, pacientes que usaram 300 mg de canagliflozina tiveram cerca de 26% mais fraturas do que os que tomaram placebo. Essas fraturas aconteceram com pequenos acidentes - como cair de pé, sem trauma grave. E elas apareceram tão cedo quanto 12 semanas depois do início do tratamento.

Os ossos também mostraram perda de densidade. Em um estudo da FDA com 714 pacientes, a canagliflozina causou uma redução de 0,92% na densidade óssea do quadril e 1,04% na coluna lombar, em dois anos. Isso é mais do que o dobro da perda observada no grupo que tomou placebo. Outros medicamentos da mesma classe, como empagliflozina e dapagliflozina, não mostraram esse mesmo padrão em estudos grandes como EMPA-REG OUTCOME e DECLARE-TIMI 58.

A FDA mantém uma advertência específica para a canagliflozina desde 2016. Mas não há nenhuma advertência semelhante para os outros inibidores SGLT2. Isso não é um erro. É baseado em dados reais.

Por que a canagliflozina afeta os ossos?

Os cientistas ainda não têm uma resposta única, mas identificaram várias pistas. Primeiro, a canagliflozina causa perda de peso - em média, entre 2 e 4 kg. Isso pode parecer bom, mas a perda rápida de peso está ligada a um aumento nos marcadores de quebra óssea. Porém, o peso não explica tudo: estudos mostram que só cerca de 3% da variação na saúde óssea pode ser atribuída à perda de peso.

Outro fator é o desequilíbrio de minerais. Os inibidores SGLT2 aumentam a excreção de glicose, mas também alteram a reabsorção de fósforo pelos rins. Isso estimula a liberação de hormônios como o PTH e o FGF23, que podem desmineralizar os ossos. Além disso, mulheres que tomam canagliflozina em doses altas (300 mg) tiveram uma queda de 9,2% nos níveis de estradiol - um hormônio essencial para manter os ossos fortes.

E há ainda o risco de queda. Esses medicamentos podem causar hipotensão postural (tontura ao levantar), especialmente em idosos. Isso aumenta a chance de cair - e cair é o que causa fraturas, não o medicamento diretamente. Então, é uma combinação: efeitos diretos nos ossos + maior risco de queda.

Empagliflozina e dapagliflozina: seguros para os ossos?

Aqui está a boa notícia: empagliflozina e dapagliflozina não mostram aumento no risco de fratura em estudos de grande porte. Uma análise de 27 ensaios clínicos, com mais de 20 mil pacientes, publicada em janeiro de 2023, encontrou risco praticamente igual ao placebo (risco relativo de 1,02). Ou seja, nenhum aumento significativo.

Um estudo publicado no JAMA Network Open em 2023 comparou inibidores SGLT2 com outros medicamentos para diabetes, como os agonistas do GLP-1 e os inibidores de DPP-4. Os resultados mostraram que empagliflozina e dapagliflozina tinham risco de fratura igual ou até menor do que esses outros remédios. Isso é importante porque muitos pacientes com diabetes já têm ossos frágeis por causa da doença em si - e esses medicamentos não pioram isso.

Clínicos que monitoram grandes grupos de pacientes, como no Johns Hopkins, não encontraram diferença estatística entre os tipos de SGLT2 inibidores quando ajustam a idade e o risco basal de fratura. Mas isso não invalida os dados da canagliflozina. A diferença está na dose e no mecanismo. Canagliflozina, especialmente em 300 mg, parece ter um efeito único.

Quem deve evitar a canagliflozina?

Se você tem osteoporose confirmada (T-score abaixo de -2,5), já teve uma fratura antes, ou é idoso com múltiplos fatores de risco, a canagliflozina não é a melhor escolha. A Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos recomenda avaliar a densidade óssea com DXA antes de iniciar esse medicamento. Se o T-score estiver abaixo de -2,0, é melhor escolher outra opção.

A American Geriatrics Society incluiu a canagliflozina na lista de medicamentos potencialmente inadequados para idosos com osteoporose ou histórico de fratura - mas não menciona os outros inibidores SGLT2. Isso é um sinal claro: o problema não é a classe, é o medicamento específico.

Para pacientes com risco baixo de fratura - jovens, saudáveis, sem perda óssea - a canagliflozina ainda pode ser uma opção viável, especialmente se houver necessidade de proteção cardíaca ou renal. Mas o médico precisa pesar os benefícios contra os riscos, e o paciente precisa estar ciente.

Como os médicos estão agindo hoje?

Um levantamento de 2022 com 347 endocrinologistas mostrou que 68% ajustam suas prescrições com base no risco de fratura. 82% evitam canagliflozina em pacientes com osteoporose. Mas apenas 34% têm a mesma cautela com dapagliflozina. Isso mostra que os profissionais já entendem a diferença.

Os médicos também estão aprendendo a usar ferramentas como o FRAX - um calculador de risco de fratura. A ADA incluiu a canagliflozina como um fator menor no cálculo (adiciona 0,5 ponto na escala de 10), mas não os outros SGLT2 inibidores. Isso ajuda a tomar decisões mais precisas.

Apesar disso, muitos pacientes ainda têm medo. Em fóruns da ADA, 78% das discussões sobre SGLT2 inibidores mencionam preocupação com fraturas. Mas quando explicam os dados, a maioria entende que o risco é específico. A chave é a comunicação clara.

O que fazer se você já está usando um inibidor SGLT2?

Se você toma empagliflozina ou dapagliflozina e não tem fatores de risco para fratura - não é idoso, não tem osteoporose, não cai com frequência - não precisa se preocupar. Continue tomando. Os benefícios cardiovasculares e renais superam qualquer risco teórico.

Se você toma canagliflozina, converse com seu médico. Pergunte: Qual é o meu T-score? Já tive fraturas antes? Tenho tonturas ao levantar? Se você tem osteoporose ou já quebrou um osso, é hora de considerar trocar por outro medicamento. Não espere acontecer algo. A prevenção é possível.

Se você ainda não começou o tratamento, peça para o médico avaliar seu risco ósseo antes de escolher o medicamento. Um simples exame de densitometria óssea pode fazer toda a diferença.

Qual é o futuro desses medicamentos?

O consenso está mudando. A ADA, em seus padrões de 2023, afirma que os inibidores SGLT2 como classe não aumentam o risco de fratura - mas ressalta que a canagliflozina é a exceção. A FDA não pediu novas advertências para os outros medicamentos desde 2018. A EMA, por outro lado, ainda recomenda avisos de classe, mas isso está sendo revisado à luz dos dados mais recentes.

Estudos de longo prazo continuam. Ainda há quem acredite que o número de fraturas nos estudos foi pequeno demais para detectar um risco real. Mas os dados de real-world evidence - de pacientes reais, fora dos ensaios clínicos - estão cada vez mais consistentes: o risco está ligado à canagliflozina, e não à classe.

As prescrições já estão mudando. Entre 2017 e 2022, o uso de canagliflozina nos EUA caiu 22%. Já o de empagliflozina e dapagliflozina subiu mais de 35%. Isso não é por acaso. É porque os médicos estão escolhendo com base em evidência, não em medo.

Se você tem diabetes e precisa de um medicamento que protege o coração e os rins, não precisa abrir mão disso. Mas precisa escolher o certo. E isso depende do seu corpo, não da moda.