Nomes de medicamentos parecidos que causam erros de dispensação
Imagine que você está na farmácia, e o farmacêutico lhe entrega um frasco com um medicamento que parece exatamente o que o médico prescreveu. Mas o nome está ligeiramente diferente. Ou pior: o nome foi dito em voz alta, e você ouviu errado. Isso não é ficção. É um erro real que acontece todos os dias em hospitais, clínicas e farmácias - e pode matar.
Erros por nomes de medicamentos parecidos - chamados de LASA (Look-Alike, Sound-Alike) - são uma das causas mais subestimadas de danos a pacientes. Estudos mostram que uma em cada quatro falhas de medicação nos Estados Unidos ocorre por confusão entre nomes semelhantes. Em Portugal, embora não haja um sistema nacional de registro, relatos de farmacêuticos e enfermeiros indicam que esses erros são frequentes, especialmente em turnos noturnos, em emergências ou quando há pressa.
O que são medicamentos LASA?
Medicamentos LASA são aqueles cujos nomes se parecem visualmente ou soam parecidos quando falados. Isso pode acontecer de várias formas:
- Visualmente: simvastatin e fluoxetine - parecem distintos, mas simvastatin 10 mg e simvastatin 20 mg podem ser confundidos em embalagens idênticas.
- Auditivamente: hydrocodone e hydromorphone - quando um médico diz “hidro” em um telefone ou em um corredor lotado, pode ser mal ouvido.
- Embalagens: Frascos com cores, tamanhos ou rótulos quase iguais, mesmo que os medicamentos sejam completamente diferentes.
- Aparência física: Pílulas da mesma cor, forma e tamanho, como comprimidos de metformina e glimepirida, que podem ser trocados facilmente em caixas de emergência.
Esses erros não acontecem por negligência. Acontecem porque o sistema permite. O cérebro humano não é bom em distinguir detalhes minúsculos quando está cansado, sob pressão ou em ambientes ruidosos. E em saúde, isso é perigoso.
Quais são os pares mais perigosos?
Alguns pares de medicamentos são tão parecidos que já viraram casos clássicos de alerta mundial. A lista da ISMP (Institute for Safe Medication Practices) é atualizada todos os anos, e em 2024 foram adicionados 12 novos pares. Aqui estão alguns dos mais críticos:
- Hydrocodone (analgésico opioide) e Hydromorphone (potente analgésico para dor grave) - a diferença de potência é de até 5 a 7 vezes. Confundir um pelo outro pode levar a overdose fatal.
- Doxorubicin (quimioterapia) e Daunorubicin (também quimioterapia) - ambos usados em câncer, mas com perfis de toxicidade diferentes. Um erro pode causar danos cardíacos irreversíveis.
- Levothyroxine (para hipotireoidismo) e Synthroid (marca do mesmo medicamento) - muitos profissionais não percebem que são o mesmo fármaco, mas em alguns sistemas, são listados como diferentes, gerando confusão na prescrição.
- Vecuronium (relaxante muscular) e Versed (sedativo) - já causaram mortes em UTIs quando administrados por engano. Um é para intubar, o outro para acalmar. Trocar um pelo outro pode parar a respiração de um paciente.
- Naltrexone (para dependência de álcool e opioides) e Naloxone (antídoto para overdose de opioides) - nomes quase idênticos, mas funções totalmente opostas. Um impede o uso de opioides, o outro salva vidas em overdose.
Esses não são exemplos raros. São casos reais documentados em relatórios da FDA e da OMS. Em Portugal, farmacêuticos relatam que, mesmo com sistemas eletrônicos, esses pares ainda são fontes constantes de dúvida.
Como esses erros acontecem?
Os erros não ocorrem apenas na hora de dispensar. Eles começam na prescrição, passam pela transcrição, e se multiplicam na administração.
- Na prescrição: Um médico escreve “Hydromorphone” por pressa, mas o sistema eletrônico o corrige automaticamente para “Hydrocodone” - sem alerta.
- Na transcrição: Um enfermeiro ouve “hydro” e escreve “hydrocodone” - mesmo que o médico tenha dito “hydromorphone”.
- Na dispensação: O farmacêutico pega o frasco errado porque os rótulos são idênticos, exceto por uma letra.
- Na administração: A enfermeira vê o nome no prontuário, mas não olha o frasco. Confia na memória. E erra.
Estudos mostram que 68% dos erros acontecem na administração. Isso significa que o paciente já passou por prescrição, transcrição e dispensação - e ainda assim, o erro chega até ele. O sistema falhou em múltiplos pontos.
O que é o “Tall Man Lettering” e funciona?
Desde 2001, a FDA adotou uma técnica chamada “Tall Man Lettering” - letras maiúsculas em partes dos nomes para destacar diferenças. Por exemplo:
- HYDROmorphone em vez de hydromorphone
- hYDROcodone em vez de hydrocodone
- cisPLATIN e caraPLATIN
Essa técnica parece lógica - e de fato, ajuda. Mas não resolve tudo. Um estudo da Journal of Pharmacy Practice and Pharmaceutical Sciences descobriu que o Tall Man Lettering tem um efeito “quase placebo”. Se os profissionais não são treinados para prestar atenção a essas diferenças, eles simplesmente não veem.
Em hospitais portugueses, o uso é inconsistente. Alguns sistemas eletrônicos usam, outros não. Alguns farmacêuticos dizem que já viram pacientes pegando o medicamento errado mesmo com as letras em maiúsculo. Porque o problema não é só visual - é cognitivo.
Como os hospitais estão tentando resolver isso?
Organizações de segurança do paciente recomendam quatro ações essenciais:
- Lista própria de medicamentos LASA: Nenhum hospital deve usar uma lista genérica da OMS ou da FDA. Cada unidade deve criar sua própria lista, baseada nos medicamentos que realmente usa. Um fármaco que é perigoso em oncologia pode ser irrelevante em pediatria.
- Alertas em sistemas eletrônicos: Plataformas como Epic e Cerner agora têm módulos que bloqueiam prescrições de pares LASA. Um estudo mostrou que isso reduziu erros em 28,7% em 12 hospitais dos EUA.
- Formação contínua: Profissionais de saúde precisam de pelo menos 2 a 4 horas de treinamento por ano. Em UTIs e oncologia, recomenda-se reforço trimestral.
- Revisão de embalagens: Fabricantes estão sendo pressionados a usar cores, formatos e rótulos mais distintos. A OMS quer que, até 2030, todos os medicamentos sigam princípios de design universal - ou seja, que até uma pessoa sem formação médica consiga distinguir um do outro.
Em Portugal, poucos hospitais têm listas atualizadas e acessíveis. A maioria depende de memória ou de alertas manuais em papel - que muitas vezes ficam esquecidos em gavetas.
Por que isso ainda não foi resolvido?
Porque é um problema sistêmico, não individual. Não é culpa do farmacêutico que errou. É culpa de um sistema que permite que:
- Novos medicamentos entrem no mercado com nomes que já existem em versões parecidas.
- A FDA negue apenas 34 nomes por ano - mas ainda aprova centenas que são potencialmente confundíveis.
- Hospitais pequenos não tenham recursos para sistemas eletrônicos avançados.
- Profissionais não sejam treinados para desconfiar de nomes familiares.
Em 2022, a FDA recusou 34 novos nomes de medicamentos por risco de confusão. Em 2018, foram apenas 22. Isso mostra que estão começando a agir. Mas ainda é muito pouco. Mais de 128 mortes nos EUA entre 2018 e 2022 foram atribuídas diretamente a erros LASA - e isso não inclui os casos não reportados.
O que você pode fazer - como paciente ou cuidador
Se você ou alguém que você ama toma medicamentos, aqui estão 3 passos simples para se proteger:
- Pergunte sempre: “Este é o mesmo medicamento que o médico prescreveu? O nome está escrito corretamente?”
- Compare os frascos: Nunca confie apenas no nome no prontuário. Olhe o rótulo do frasco. Veja a cor, o tamanho, o número da dose.
- Peça para ler em voz alta: Quando o farmacêutico ou enfermeiro entregar o medicamento, peça para ele dizer o nome completo em voz alta. Se você ouvir algo que parece estranho, pergunte de novo.
Isso não é desconfiança. É segurança. E é um direito seu.
Qual é o futuro?
Estamos entrando em uma nova fase. A AHRQ (Agência de Pesquisa em Qualidade de Cuidados de Saúde) está financiando um projeto no Johns Hopkins que usa inteligência artificial para detectar confusões auditivas durante ordens de medicamentos falados. Nos testes iniciais, o sistema identificou 89,3% dos pares perigosos.
Também há pressão para que a indústria farmacêutica adote nomes mais distintos desde o início - não apenas como correção, mas como requisito para aprovação. A FIP (Federação Farmacêutica Internacional) quer que, até 2030, todos os novos medicamentos passem por testes de confusão antes de serem lançados.
Dr. Donald Berwick, ex-diretor da CMS nos EUA, disse em 2023: “Erros LASA nunca serão eliminados. Mas com um sistema bem projetado, podemos reduzi-los em 80% em 10 anos.”
Isso é possível. Mas só se todos - desde fabricantes até pacientes - entenderem que a segurança não é uma função da tecnologia, mas da atenção.
Frequently Asked Questions
Quais são os medicamentos mais confundidos em Portugal?
Embora não haja um registro nacional oficial, relatos de farmacêuticos e enfermeiros apontam que os pares mais frequentes são: hydrocodone/hydromorphone, levothyroxine/Synthroid, naltrexone/naloxone, e versed/vecuronium. Também há confusão entre antibióticos como amoxicilina e ampicilina, especialmente em embalagens semelhantes. A lista varia por hospital, mas todos os centros devem manter sua própria lista atualizada.
O Tall Man Lettering realmente funciona?
Funciona, mas apenas se as pessoas estiverem treinadas para olhar. Estudos mostram que profissionais que não sabem o propósito das letras maiúsculas não percebem a diferença. É como colocar um sinal de “pare” em uma estrada escura - se ninguém sabe o que significa, o sinal não serve. O ideal é combinar Tall Man Lettering com treinamento e alertas eletrônicos.
Por que os nomes de medicamentos são tão parecidos?
Muitos nomes são derivados de raízes químicas semelhantes - especialmente dentro da mesma classe de medicamentos. Por exemplo, todos os estatinas terminam em “-vastatin”, e todos os opioides usam “-done” ou “-morphine”. A indústria prioriza nomes fáceis de lembrar e pronunciar, não de distinguir. E a aprovação de novos nomes não exige testes rigorosos de confusão até hoje.
Posso confiar na farmácia para evitar esses erros?
A farmácia faz o que pode, mas não é infalível. Em turnos lotados, em hospitais pequenos ou em farmácias com pouca formação, os erros acontecem. A melhor proteção é você mesmo verificar o medicamento. Pergunte, compare, peça para ler em voz alta. Ninguém tem mais interesse na sua segurança do que você.
Existe alguma app ou ferramenta que ajuda a identificar medicamentos LASA?
Não há apps confiáveis para pacientes em Portugal. Mas profissionais de saúde podem usar bases como a lista da ISMP (disponível online em inglês) ou o banco de dados da Direção-Geral da Saúde. Algumas plataformas hospitalares têm módulos internos, mas não são acessíveis ao público. A melhor ferramenta ainda é o conhecimento e a desconfiança saudável.
Saúde
